※このページはプリントアウトしてご利用ください。 人間ドック診断補助金申請書 |
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次の中で該当するものに○をつけてください。 ※1枚の申請書で、次の4種類の診断の中の1種類のみ申請することができます。 |
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受診年月日 令和 年 月 日 受診先名 . 受診者数 名 ※受診者全員の氏名が記載された領収書または請求書(複写可)を添付し、Uサポートとやまへ申請してください。 ※上記の受診内容の中で、会員1名につき、年度内1種類の受診に限らせていただきます。 ※受診日から、6ヵ月以内に申請してください。 |
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口座振込依頼書 |
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事業所名 . 電話番号 . |
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事業所や親睦会などの口座名を記入してください。(ゆうちょ銀行以外でご記入ください。) |
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※以下は、U(ゆう)サポートとやまで記入します。
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