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各種様式集へもどる ※このページはプリントアウトしてご利用ください。 ケビン･コテージ･ログハウス利用補助申請書 上記について、次のとおり申し込みます。　　　　　平成　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

(公財)富山市勤労者福祉サービスセンター　御中

�� 利用できる施設の番号 宿泊 日帰り 　６人棟　 　４人棟　 　６人棟　 　４人棟　 １ グリーンパーク吉峰コテージ ○ ○ ○ ○ ２ 利賀国際キャンプ場コテージ ○ × × × ３ 富山市割山森林公園天湖森 ○ ログハウス ○ コテージ ○ ログハウス ○ コテージ ４ 森のコテージ　木・ＭＡＭＡコテージ ○ ○ × × ５ イオックス・ヴァルトコテージ ○ ○ ○ ○ ６ 杉ヶ平キャンプ場コテージ ○ ○ ○ ○ ７ 富山県立山山麓家族旅行村貸別荘ケビン ○ ○ ○ ○ ８ とやま古洞の森ケビン ○ ○ ○ ○ ９ 東福寺野自然公園ＳＬハウス × ○ × × ※�ｂRのログハウスと�ｂVのケビンは、『６人棟』を『８人棟』に読み換える。

１　利用日等を記入してください。 利用日 平成　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日 施設番号 �� 　　　　　　　　　　　　. 事業所名 . 利用代表者氏名 . 利用人数 　　　　　　　　　　　　.

２　ケビンなどの種類および利用方法に○を記入してください。 施設の種類 利用方法 補助金額 ○をつける ６人棟 ※または８人棟。 宿　泊 ４，０００円 . 日帰り ２，０００円 . ４人棟 宿　泊 ３，０００円 . 日帰り ２，０００円 .

※ケビン・コテージ･ログハウスの利用補助は、会員１人につき年度内１回とさせていただきます。 ※割引利用券を未使用の場合は、必ずサービスセンターへ返却してください。

※この用紙は複写してご利用いただけます。